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做宫颈环扎手术如何麻醉

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  宫颈环扎术是适用于因宫颈机能不全而造成反复晚期流产/早产的妇女的一种手术干预措施,以此来降低流产/早产风险,改善新生儿结局。

  宫颈机能不全定义为妊娠中期无痛性宫颈扩张,不能维持妊娠,使羊膜囊连同胎儿一起排出。通常发生于孕中期24周以前,不伴子宫收缩,也没有其它明确病因(比如出血、感染或胎膜破裂)。宫颈机能不全发生于产科1%的病人。15%~20%的流产是由于宫颈机能不全造成的,多发生在孕16~24周。

  危险因素:

  1. 既往妊娠有宫颈机能不全史;

  2. 妊娠中期反复流产/早产史(美国孕24周即进入围产期,故孕24-28周间分娩也属于早产);

  3.宫颈损伤史,比如外科创伤:反复的人工流产刮宫术、宫颈楔形切除活检术、为去除宫颈赘生物或止血而做的宫颈烧灼以及宫颈撕裂等情况;

  4.宫颈解剖异常,如先天性苗勒氏管异常、宫颈㬵原和弹性蛋白缺乏;

  5.宫内 (diethylstilbestrol,DES) 乙烯雌酚暴露史;

  6. 结缔组织病 (Ehlers-Danlos syndrome )埃-当二氏综合征。

  1,单胎妊娠行宫颈环扎术的指征可以根据宫颈机能不全史+宫颈体检或者流产/早产史+超声检查结果确定。

  2,有既往危险因素和妊娠中期流产/早产史,于孕16周开始常规经阴道超声检查宫颈,动态观察宫颈变化至孕24周。有荟萃分析表明,单胎妊娠、有自发的<34孕周流产/早产史、超声显示孕24周前宫颈缩短<25mm,行宫颈环扎术后显著降低了早产,降低了新生儿发病及死亡。

  3,外科手术纠正宫颈机能不全应该限于胎儿<24孕周,还未到达可存活期的妊娠。

  4,评估病人宫颈过短或者扩张时,应该包括一系列全面的超声检查评估胎儿,以除外致命的胎儿畸形或死胎。伴有下列临床表现者,包括持续阴道出血、胎膜早破、已处于第一产程活跃期、宫颈已明显扩张、多胎、胎膜膨出、宫内感染等不宜行宫颈环扎术。

  宫颈环扎术有McDonald或Shirodkar 两种经阴道手术方式,是常用方法;也可以行经腹部宫颈峡部环扎术,通常用于宫颈缺乏或宫颈严重缩短、先天性或创伤性宫颈缺陷、经阴道方法失败的病人。对经腹宫颈环扎病人,腹部切口同剖宫产切口,或经腹腔镜操作,但需要另一次经腹手术去除环扎,因而通常建议孕37~39周剖宫产。如果计划未来妊娠,也可保留环扎。

  根据手术时机宫颈环扎术分为择期(预防性)或紧急手术。择期手术通常于孕13~14周进行,也可于受孕前实施;紧急手术则针对妊娠中期无痛性宫颈扩张/宫颈管消失的病人,适用于孕24周前。

  麻醉在孕中期的应用,应考虑到母胎双方因素。1.妊娠期误吸;2.孕周>18~20周时的子宫左倾位;3.胎心监护取决于不同医疗单位,因为胎儿尚处于存活期前;4.可能需要松驰子宫以减少胎膜膨出。松驰子宫可以用全麻吸入剂、宫缩抑制剂或头低位。

  没有证据显示做宫颈环扎时椎管内麻醉和全麻对胎儿结局有不同的影响,也未发现血清中缩宫素与子宫活动的区别。

  椎管内麻醉要覆盖宫颈平面T10-L1,阻滞平面应该上达胸8下至包括阴道与会阴部分阻滞的S2-S4;术中应维持母亲生命体征平稳,保证子宫胎盘灌注以及胎儿氧合;如果孕20周以上,注意保持子宫左倾位以防止仰卧位低血压综合征;避免母体过度通气及过度正压通气导致子宫胎盘灌注及脐带血流的减少;椎管内麻醉时要预防恶心、呕吐导致的腹压增加。

  如果椎管內麻醉是禁忌,则选择全麻。全麻时可采用面罩或喉罩,如果孕周>18周,应采用快速静脉诱导及气管插管。以氧气/氧化亚氮/氟烷类吸入麻醉剂/阿片类药物维持或者完全静脉麻醉维持。全麻时需注意避免咳嗽刺激增加腹内压。

  无明确证据表明麻醉药对人类胎儿有致畸作用,对于死胎、出生缺陷的发生也没有影响,但早孕期手术可使胎儿神经管缺陷几增加。尽管曾经有笑气和苯二氮䈇类导致新生儿不良结局的报道,但那些研究结果与暴露过量的麻醉剂相关。一般来说,腰麻是常用的麻醉方式。

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